投保患病后找保险公司理赔遭拒? 保险代理人操作疏忽致合同未成立 2026年05月22日  

  妻子因病住院,杨某某想起曾为妻子投保过医疗保险,不料申请理赔时却被告知“合同从未成立”。明明有代理人的操作记录,为何保障落空?津南区法院审结的这起人身保险合同缔约过失责任纠纷案,为消费者敲响警钟。

  2019年12月,某保险公司的保险代理人孙某某向杨某某推荐,建议以杨某某为投保人、其妻郭某某为被保险人,投保一份医疗保险。杨某某同意后,向孙某某提供了相关信息,孙某某操作后告知杨某某投保成功。

  2022年,郭某某患病,杨某某联系孙某某办理保险理赔事宜时才发现,因孙某某操作疏忽,郭某某医疗保险的投保流程并未完成。最终保险合同未能依法成立,保险公司以此为由拒赔。协商未果后,杨某某、郭某某将某保险分公司及孙某某诉至津南区法院,要求支付医疗费40余万元。

  法院经审理认为,保险代理人孙某某在为投保人、被保险人办理保险合同过程中未尽到审慎注意义务,在未确认好全部投保流程完成、保单签发等重要事宜时,便告知投保人已完成投保流程,让投保人误认为保险合同已成立。

  孙某某的疏忽导致郭某某因此丧失保险保障,其行为构成缔约过失。孙某某系保险公司代理人,其在办理保险业务中的过失行为,应由保险公司承担相应法律责任。同时,杨某某、郭某某在合同缔约过程中以及此后至郭某某患病时始终未交纳保费,且从未向孙某某及保险公司提出过异议,亦存在一定过错。综合考虑双方过错程度,法院最终判决某保险公司赔偿杨某某、郭某某医疗费损失50000元,该案上诉后二审法院维持原判。

  法官提醒

  保险合同是射幸合同,投保人购买保险的目的在于获得未来的风险保障。

  保险代理人作为专业从业人员,在缔约过程中负有更高的审慎注意义务,应当确保投保流程完整、合同有效成立。广大消费者在投保时务必主动审核投保单信息,确认合同生效状态,保留缴费凭证及相关沟通记录,不要轻信“投保成功”的口头告知。保险机构应加强对代理人的专业培训与日常监管,规范投保操作流程,避免因内部管理漏洞损害客户合法权益,引发法律风险。

  记者 常健