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投保隐瞒病情 重疾险被拒赔

提醒:买保险莫忽视健康告知义务

  “有无既往病史?”“是否长期服药?”买保险时,很多人都会被问到类似问题。若随意隐瞒或敷衍作答,可能导致保险合同被解除,出险后也无法获得理赔。

  2020年9月,吴明(化名)在天津某保险公司投保人身保险。保险期间内,吴明确诊甲状腺乳头状癌。2022年4月,吴明向该保险公司申请理赔,要求按照合同约定给付首次重大疾病保险金50万元、住院关爱津贴保险金5500元,并豁免保险费。

  保险公司辩称,吴明在投保时未如实告知自己患有甲状腺疾病,以及在其他保险公司的投保情况,而上述情况足以影响核保结论,因此以其“故意不履行如实告知义务”为由解除合同。随后,吴明将保险公司诉至天津铁路运输法院。

  法院查明,在保险合同《个人情况告知书》中,第6项“您是否患有不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物……”,第7项“您是否患有或被怀疑患有甲状腺疾病……”,吴明均勾选“否”。天津某保险公司对甲状腺结节的核保结论为除外或延期。

  保险期间内,吴明确诊甲状腺乳头状癌。核赔期间,天津某保险公司经调查了解到,吴明曾于2017年10月进行体检,体检报告载明:“超声检查项目显示:甲状腺右侧叶见边界尚清晰的单发结节,大小约1.0×1.0厘米,CDFI(彩色多普勒血流显像):血流未见明显异常。”

  法院还查明,吴明曾是另一家人寿保险公司的从业人员。2019年10月至2020年10月期间,吴明在包括本案天津某保险公司在内的7家保险公司共投保9份重疾险,累计保险金额249万元。吴明在庭审中认可,投保前知道自己患有甲状腺结节,且投保时未告知天津某保险公司,投保过程系其本人操作。

  法院最终驳回原告吴明的全部诉讼请求,认定保险公司解除合同的行为合法有效。宣判后,吴明不服,提起上诉。天津一中院驳回上诉,维持原判。

  法官说法

  法官介绍,本案争议焦点有二:一是吴明是否履行了如实告知义务;二是天津某保险公司解除案涉保险合同的行为是否有效。

  天津某保险公司提交的保险合同中含有《个人情况告知书》,其中第6项为“您是否患有或被怀疑患有癌症、白血病、淋巴瘤、不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物……”,第7项为“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病……甲状腺疾病……”。据此,可以认定该保险公司的询问具体、明确。本案中,吴明认可投保前知道自己患有甲状腺结节,且投保时未告知天津某保险公司,在相关询问项中均勾选为“否”,投保过程系其本人操作。因此,可以认定吴明在投保时未就保险公司的健康询问履行如实告知义务。且吴明具有保险从业经历,在明知自己存在甲状腺结节的情况下,短期内在多家保险公司投保多份重疾险,累计保险金额近250万元。吴明仅交纳一期保险费后,便确诊甲状腺乳头状癌。综上,审理法院认定吴明未如实告知自己患有甲状腺结节的情况属于故意。

  另外,针对被保险人存在甲状腺结节的情况,天津某保险公司内部核保结论为除外或延期。吴明未如实告知上述情况,足以影响天津某保险公司决定是否同意承保。吴明于2022年4月12日向天津某保险公司申请理赔,后该保险公司得知其在投保前患有甲状腺结节且未如实告知,遂于30日内解除保险合同。该保险合同自成立起未超过两年,故天津某保险公司系在法定期限内行使合同解除权,其解除合同的行为合法有效。

  记者 常健

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