购买重疾险后，确诊癌症却因“未发生转移”被保险公司拒赔。近日，津南法院审理了一起人身保险合同纠纷案件，明确了保险格式条款的解释适用规则，切实维护了保险消费者的合法权益。

　　患者确诊癌症 

　　保险拒绝理赔

　　2022年12月，吴某某与某保险分公司签订《某号重大疾病保险（互联网专属）》合同，保险金额50万元。2025年3月，吴某某被确诊为左肺浸润性腺癌（病理未见区域淋巴结转移），随后向保险公司申请理赔。

　　保险公司以保险条款约定“恶性肿瘤—重度”需满足“恶性细胞可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位”为由，认为吴某某的病情“未发生转移”，不符合赔付条件，拒绝理赔。协商未果后，吴某某将某保险分公司及总公司诉至津南法院，要求支付保险金50万元、豁免后续保费，并赔偿迟延赔付的利息损失。

　　法院查明案情

　　保护患者利益

　　经法院审理查明，案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。双方争议焦点在于格式条款“恶性肿瘤—重度”的解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　案涉保险条款中“可以经血管、淋巴管和体腔扩散或转移”的表述存在歧义，既可以理解为“已经发生转移”，又可以理解为“具备转移可能性”。故依据有利于被保险人的解释，认定左肺浸润性腺癌属于合同约定的“恶性肿瘤—重度”范围，首次重大疾病保险责任成立。鉴于吴某某未能提供证据证明迟延赔付造成损失，故该项主张法院不予支持。

　　最终，法院依法判决某分公司支付吴某某保险金50万元（总公司承担补充责任），并豁免其2025年3月20日之后的保费。该案上诉后，二审法院维持原判。

　　法官说法：

　　重疾险合同中的格式条款往往专业性强、表述复杂，消费者在投保时难以全面理解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条有关规定，当双方对格式条款产生争议时，法院会作出有利于被保险人的解释，这是为了平衡保险公司与消费者的信息不对称。同时，保险公司作为格式条款的提供者，应当对免责或者限责条款履行明确的提示和说明义务，否则该条款可能不产生效力。

　　在此提醒广大消费者：投保时要仔细阅读保险条款，尤其是保险责任范围、免责条款等关键内容，对模糊表述或理解有歧义的条款应及时向保险人询问并留存相关记录；发生保险事故后，应第一时间收集病历资料、诊断证明等关键证据，依法维护自身合法权益。

　　记者 常健