当肺癌合并冠心病，这意味着肿瘤进展风险与心血管事件高风险。如何兼顾安全性与时效性？这对于医生与患者来说，犹如面临着“鱼和熊掌不可兼得”的考验。

　　近日，天津市胸科医院以“先肺后冠”的分期即刻介入的创新性个体化治疗策略，成功完成院内第一例肺癌合并不稳定型心绞痛的高龄患者救治，在确保患者围术期心血管安全的同时，实现了肺部肿瘤的即时外科手术治疗，为今后此类复杂情况的患者提供了新的治疗思路。本期，百医专访让我们走近这样一场“特殊的手术”。

　　因心绞痛入院

　　又发现肺结节

　　患者为75岁女性，因反复胸闷、心前区不适入院。入院后诊断为不稳定型心绞痛。其入院后的冠脉CT检查提示右冠状动脉中段及远段狭窄约70%–90%，前降支约30%–50%，回旋支远段约80%狭窄，具备明确冠脉介入治疗指征。

　　患者的CT检查还提示其右肺下叶有结节，进一步进行全身PET/CT提示其右肺下叶的实性结节呈高代谢改变，恶性可能性高（术后病理证实为恶性鳞癌），也需尽早行手术切除。患者高龄，合并明确心血管高危因素，若按常规路径先行冠脉介入治疗的话，术后短期内将处于“围术期心血管事件高风险阶段”，非心脏外科手术的风险显著升高。通常需等待3–6个月待心脏状况趋于稳定后才可考虑肺部肿瘤手术，但这可能增加肿瘤进展及手术耐受性下降的风险，失去外科治疗肿瘤的最佳时机。治疗由此陷入两难。

　　术前推演

　　谋定而后动

　　针对患者复杂的病情，经心内科、心外科、胸外科及麻醉科MDT多学科讨论，在充分评估不稳定型心绞痛相关围术期心脏风险、肺部肿瘤进展风险及高龄患者手术耐受性的基础上，综合既往经验与循证依据，最终团队制定了在复合手术间内实施“先肺后冠”的分期即刻介入个体化治疗方案。

　　天津市胸科医院胸部肿瘤中心在肺癌合并冠心病患者的诊疗方面已积累一定基础，既往曾采用“先行冠脉介入、延迟肺部手术”或“非体外循环下冠脉搭桥联合肺部手术”等策略，并在亚洲肺癌大会上进行过相关研究的报告。本例患者冠脉病变以单支病变为主，若行搭桥联合肺部手术创伤较大、风险偏高，且必要性不足；同时肺部结节为实性高代谢病灶，不宜延迟手术。在此背景下，“先肺后冠”策略成为风险重构后的最优选择。

　　先肺后冠

　　复合手术间“精准”接力

　　团队首先在手术间用胸腔镜引导，切除了右肺下叶背段的肿物（术后病理提示为肺鳞癌）。考虑患者术后需尽早接受抗血小板治疗，为最大程度降低出血风险，术中仅进行必要的淋巴结采样并送检冰冻病理，结果提示未见转移，毋需进行系统性淋巴结清扫。

　　肺部手术完成后，团队经胃管给予患者替格瑞洛及阿司匹林，随即转入复合手术间，由心内科陈刚主任团队行冠脉造影并完成右冠状动脉支架植入术。麻醉科寇党培主任全程保驾护航，根据手术流程精细调控麻醉深度与循环管理，直至冠脉支架植入完成、心血管状态稳定后，方行患者苏醒，为复杂流程的安全实施提供了关键保障。

　　术后第九天

　　带“双份呵护”出院

　　术后，患者胸腔引流液颜色及引流量较传统未接受抗血小板治疗的肺部手术略有增加，但整体处于安全、可控范围，未发生活动性出血，亦未需二次开胸止血或应用药物止血治疗。术后第5天，患者顺利拔除胸腔闭式引流管，并于第9天康复出院。围术期未发生心肌缺血或其他心血管事件，整体恢复良好，本次“『先肺后冠』一站式救治联合手术”取得圆满成功。

　　本例手术的顺利完成，离不开胸外科、心内科、麻醉科及护理团队之间的密切协作。各团队在围术期全程参与、无缝衔接，共同保障了复杂治疗流程的安全实施，充分体现了多学科协作在高风险患者救治中的核心价值。

　　传统治疗路径难

　　听听专家怎么说

　　陈刚（心内科主任医师）：

　　本例患者同时存在不稳定型心绞痛及肺癌手术指征，传统治疗路径难以兼顾心血管安全与肿瘤治疗时效。“先肺后冠”的分期即刻介入策略，在严格多学科评估基础上重构了围术期风险分布，为类似高危患者提供了新的可行路径。

　　卢喜科（胸外科主任医师）：

　　在明确患者术后需尽早接受抗血小板治疗的前提下，本例手术在肿瘤学原则与围术期安全之间进行了理性、审慎的权衡，体现了精准医学与个体化治疗理念。该病例的成功实施，为复合手术间在复杂胸外科合并心血管疾病患者中的应用积累了宝贵经验。