医疗救助作为多层次医疗保障体系的重要一环，对困难群体医疗保障发挥了托底性保障作用。日前，市政府办公厅修订印发了《天津市医疗救助办法》（以下简称《办法》），进一步规范、巩固本市多层次医保制度体系，更好保障困难群众看病报销权益。昨日，市医保局、市医保中心对《办法》进行解读。

　　市医保局相关负责人介绍，2021年，本市在全国省级层面率先出台了医疗救助办法。5年来，通过医疗救助，累计为520万人次困难群众减轻医疗费用负担超15.5亿元，年均惠及约13万人，年均减负3亿元，制度运行成效显著，有效筑牢了困难群众健康保障底线。随着经济社会发展、人口结构变化以及国家医保政策体系的持续完善，原制度在实践中逐渐显现出不足。此次新修订的《办法》旨在进一步织密保障网络、提升服务效能、强化基金安全，让医疗救助政策更具温度、更有力度，增强困难群众的获得感、幸福感和安全感。

　　修订内容有哪些变化？

　　新修订的《办法》将救助范围再扩大，实现“应保尽保”广覆盖。在原有低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助群体基础上，新《办法》明确将孤儿纳入医疗救助范围；同时，将刚性支出困难家庭成员中符合条件的大病患者（即因病致贫重病患者）纳入保障，确保困难群体“一个都不落下”。

　　保障机制再完善，构建“梯次减负”新格局。一是统一报销政策口径。医疗救助报销范围与基本医疗保险保持一致，聚焦医保目录内合规医疗费用，引导救助对象合理就医、规范诊疗。二是强化“三重保障”衔接联动。明确大病保险对救助对象实行“起付线降低50%、支付比例提高5个百分点”的倾斜政策，放大保障合力。三是健全完善救助方式。实行“资助参保+门诊救助+住院救助+重特大疾病救助”的全链条梯次保障模式，实现精准减负、靶向保障。

　　经办服务再优化，提升群众“有感获得”新体验。一是实行单独定点管理。目前，本市共有465家医疗救助定点医疗机构，涵盖三级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等全层级医疗资源，16个区所有街道（乡镇）全覆盖，方便困难群众就近享受优质医疗服务和救助待遇。二是全面推行“一站式”联网结算。救助对象在医疗救助定点医疗机构就医时，系统自动完成基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”费用结算，个人仅需支付自付部分，无需垫付费用后再到医保经办机构报销，解决“跑腿垫资”难题。三是严控个人自费比例。《办法》明确救助对象住院就医时，定点医疗机构要实现政策范围内医疗费用占总发生费用的比例原则上不低于90%，严控医保目录外费用，最大限度减轻个人经济负担。

　　此外，基金监管再强化。一是规范基金筹集机制。《办法》明确，医疗救助资金由市、区两级财政各负担50%，建立与经济社会发展水平、基金运行状况相适应的动态筹资调整机制，确保基金来源稳定。二是加强过程动态监控。《办法》规定，对医疗救助定点医疗机构实行重点监管，运用大数据、人工智能等技术手段，建立医疗费用异常预警机制，精准排查过度诊疗、虚假报销、违规收费等问题，更好保障困难群众合法权益。三是严格责任追究。《办法》要求，对欺诈骗保行为“零容忍”，严格依法依规追回被骗取基金，对相关责任单位和个人严肃处理，确保每一分“救命钱”都用在刀刃上、花在急需处。

　　问答解读

　　问：哪些群众可以享受到医疗救助这项政策，需要符合什么条件？

　　市医保局：新修订的《办法》规定，本市医疗救助对象包括以下五类人员：一是最低生活保障对象，也就是我们常说的“低保对象”；二是特困人员；三是最低生活保障边缘家庭成员（简称低保边缘家庭成员）；四是孤儿；五是刚性支出困难家庭成员中符合条件的大病患者，也称“因病致贫重病患者”。其中，前四类群体可享受全面的医疗救助待遇，包括“资助参保”“门诊救助”“住院救助”“重特大疾病救助”；第五类“因病致贫重病患者”享受“住院救助”待遇。

　　前四类困难群众的认定由民政部门负责，具体标准和流程可咨询属地街道（乡镇）或者民政部门。

　　对于“因病致贫重病患者”，需由本人或家属向户籍地街道（乡镇）提交申请，由其按照规定核查家庭收入、财产、医疗费用等情况，进行审核认定，对于符合条件的予以救助。同时，畅通社会监督渠道（举报电话87085500），鼓励社会各界和群众举报欺诈骗保行为，对经查证属实的举报，将按规定给予奖励，并严格保密举报人信息。

　　问：医疗救助对象具体能享受哪些救助待遇？不同救助对象的待遇标准有区别吗？

　　市医保局：新《办法》规定的医疗救助待遇，主要包括四大类，根据救助对象的困难程度实行分类保障、精准施策，确保救助资源向最需要的群体倾斜。

　　第一类是资助参保待遇。这是保障困难群众“看得起病”的前提，其中特困人员、孤儿享受100%参保资助，个人无需缴费即可参加城乡居民基本医疗保险，成为居民医保参保人；低保对象、低保边缘家庭成员享受定额参保资助，资助标准为90%，拿2026年度居民医保参保缴费420元标准来计算，这两类困难群众仅需个人缴纳42元，就可成为居民医保参保人，切实减轻参保缴费负担，推进“应保尽保”。

　　第二类是门诊救助待遇。针对救助对象在基层定点医疗机构门诊治疗的需求，经基本医保报销后，其他合规的门诊医疗费用，按50%比例救助。其中，特困人员、孤儿救助限额1000元，低保对象、低保边缘家庭成员救助限额400元。这些费用在定点医疗机构就医时直接刷卡结算，不用个人垫付，切实缓解门诊就医费用压力。

　　第三类是住院救助待遇。救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后，个人负担的剩余部分，按规定比例给予救助，进一步减轻住院治疗的经济压力。其中，特困人员、孤儿救助比例为75%，低保对象救助比例为70%；不设起付线和封顶线。低保边缘家庭成员起付标准按照上年度发布的本市居民人均可支配收入的10%确定（2026年为5358元），救助比例65%，不设封顶线。因病致贫重病患者救助起付标准为上年度发布的本市居民可支配收入的25%（2026年为13395元），救助比例为50%，最高救助限额为10万元。

　　第四类是重特大疾病救助待遇。对于规范转诊、在本市定点医疗机构就医的救助对象，经基本医保、大病保险、住院救助三重保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，将给予重特大疾病救助，切实减轻困难群众的家庭经济负担。具体来讲，救助起付标准为1万元，救助比例为50%，年度最高救助限额20万元。

　　门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助都是建立在基本医保和大病保险的基础之上，对困难群众看病就医的进一步保障；在大病保险方面，低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等还能享受大病保险倾斜支付政策，即大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点，2026年起付线为13395元，报销比例分段累计由70%至80%，通过多重政策叠加，进一步放大保障效应，让困难群众得到更多实惠，切实守住不发生因病致贫返贫的底线。

　　问：困难群众需要主动申请医疗救助吗？具体流程是怎样的？

　　市医保中心：群众是否需要自行申请救助待遇，分为两种情况。

　　一是对于低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员等已由民政部门精准认定的困难群体，无需个人再行申请。民政部门会定期汇总更新相关群体的身份信息，与医保部门实现数据双向贯通、实时共享，医保部门在信息系统中为其添加“救助”标识，从被确定为救助对象的次月起，相关人员即可自动享受相应的医疗救助待遇，全程无需群众再提交材料、跑腿办理。

　　二是对于刚性支出困难家庭成员中符合条件的大病患者（即因病致贫重病患者），由于其身份认定需要结合家庭收入、财产状况及患病治疗情况综合判断，因此，需由本人或其家属向户籍所在地或居住地的乡镇人民政府（街道办事处）提出申请，并按要求提供相关证明材料；乡镇人民政府（街道办事处）受理后，会开展审核、公示等工作，经认定符合条件的，将相关信息推送至医保部门，由医保部门将其纳入救助范围并落实相应待遇。

　　问：困难群众在医疗救助定点医疗机构就医可以直接刷卡、“一站式”结算享受救助待遇。那么，在非医疗救助定点的医院看病可以报销吗？

　　市医保中心：困难群众即便在非救助定点的医疗机构就医，只要是医保定点医疗机构，合规的医疗费用依然可以享受医疗救助待遇，不会因为就医机构不同就失去保障。有特殊情况，确需在非医疗救助定点机构就医的，基本医保、大病保险可以刷卡（或刷医保码）结算，但医疗救助部分要实行先垫付、后报销。

　　此前，医保部门在工作中发现，困难群众就医时存在诊疗不够规范、服务质量有待优化的情况，个别医疗机构违规利用国家对困难群众的优厚医保待遇多开药、乱检查，甚至做不必要的手术，对群众身体健康构成危害。为此，市医保中心创新定点管理举措，实行医疗救助单独定点管理，在医疗保障定点医疗机构范围内，选择技术条件好、服务质量优的医疗机构作为医疗救助定点医疗机构，根据困难群众诊疗特性更好地满足基本诊疗需求，提供更为精细化的服务。

　　目前，本市共有1800余家医保定点医疗机构，市医保中心从中遴选了465家医疗救助定点医疗机构，涵盖三级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等全层级医疗资源，覆盖16个区所有街道（乡镇），能够满足困难群众就近享受优质医疗服务和救助待遇需求。建议困难群众优先选定医疗救助定点医疗机构，更好地保障看病就医权益。

　　记者 张艳